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자원봉사신청서(서약서) 양식/서식

자원봉사신청서(서약서) 양식/서식 

 

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[별지 제1호서식] (앞 면) 자원봉사신청서 성 명 (단체명) 주 소 (우) - 주민등록 번 호 - (연령 세) 연락처 전 화: 핸드폰: 봉사기간 ~ 연락처 (비상시) 가족전화번호: 봉사활동 신청동기 「병원 자원봉사활동 규정」제3조제1항에 따라 위와 같이 자원봉사를 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 본인은 위 신청서에 기재한 개인정보를 「개인정보 보호법」제15조에 따라 병원에서 수집․이용하는 것에 동의합니다. 동의자 성명: (서명) 「개인정보 보호법」제17조에 따라 상기 개인정보를 사회복지봉사활동인증관리시스템(VMS)에 등록(제공)하는 것에 동의합니다. 동의자 성명: (서명) 「개인정보 보호법」제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하는 것에 동의합니다. 동의자 성명: (서명) ※ 「개인정보 보호법」제15조, 제17조 수집․이용, 제공의 동의관련 고지내용입니다. 1. 개인정보의 수집․이용 목적: 자원봉사자 관리 및 한국자원봉사협의회「사회복지봉사활동인증관리시스템(VMS)」에 자원봉사 실적 입력 및 인증서 발급에 이용합니다. 2. 수집․이용하려는 개인정보의 항목 ○ 별지 제1호서식(자원봉사신청서): 성명,주민등록번호,주소,연락처(비상시 가족연락처) ○ 별지 제2호서식(자원봉사활동보고서): 성명,주소,생년월일,전화번호,봉사활동내용, 건의․미진사항 ○ 제2조제2항의 간병봉사 시 수집항목: 주민등록번호, 성명, 주소, 은행명, 계좌번호 - 필수 수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(비상시 가족연락처) - 선택 수집항목: 봉사활동 내용, 건의사항, 미진사항, 생년월일 - 간병봉사 수집항목은 봉사활동 중 간병봉사를 실시하는 경우에 한함 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간은 「병원 자원봉사활동 규정」제3조 제5항에 의거 수집일로부터 5년간 보유 및 이용 후 파기합니다. 4. 개인정보의 주체가 개인정보의 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 사회복지협의회의 봉사실적 입력 및 인증서 발급을 받을 수 없으며, 「병원 자원봉사활동 규정」제3조에 따라 개인봉사활동 승인이 불가능하여 봉사활동을 할 수 없습니다. (뒷 면) 서 약 서 본인은 년 월 일부터 귀 병원의 자원봉사 활동에 참여하면서 다음 내용을 지킬 것을 서약 및 동의합니다. 년 월 일 서약자 : (서명) 병원장 귀하 서 약 내 용 ․ 환자의 사생활을 존중하고, 봉사활동은 병원지시 및 방침에 따르겠습니다. ․ 다른 사람에게 피해를 주는 어떤 말이나 행동을 하지 않겠습니다. ․ 병원이나 환자에 관하여 알게 된 비밀은 일체 누설하지 않겠습니다. ․ 합의된 요구사항 외에 자의적인 행동은 일체 하지 않겠습니다. ․ 봉사활동 중 안전사고 발생 시 병원 측에서는 일체 책임을 묻지 않겠습니다. ․ 외출(박)을 하고자 할 때에는 외출신청서를 작성 제출하여 승인을 득한 후 외출(박)을 하겠으며, 무단외출(외박) 시 병원의 처분에 따르겠습니다. ․ 허가받지 않은 의료행위(침술, 주사, 치료, 투약 등), 종교 선(포)교 행위 및 사진(비디오) 촬영 등을 일체 하지 않겠습니다. ․ 원생을 상대로 금전적 심부름은 일체 하지 않겠으며, 이 사항을 위반하여 문제가 발생할 시 본인이 책임지겠습니다. ․ 봉사활동 시 부주의로 인한 각종 물품의 파손 시 변상하겠습니다. ․ 봉사활동 시 본인의 건강상태 등 특별한 사항이 없는 경우 간병봉사 활동에 참여하겠습니다. ․ 상기와 같은 일이 발생 시에는「병원 자원봉사활동 규정」제13조(봉사활동의 중단 및 퇴소)에 따라 봉사활동을 중단하고 퇴소하겠습니다. 

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작성자

ans○○

등록일
2018-08-25 08:44
조회수
387

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